Matti-Pekka Virtaniemi

SURU HAASTAA AUTTAJIA YHTEISTYÖHÖN

Kuolevan potilaan hoito ja kuolemisen prossesi ovat olleet vähitellen lisääntyvän huomion ja tutkimuksen kohteita viimeisen 30 vuoden aikana sairaaloissa ja avohoidon piirissä. On luonnollista, että rinnalle on kehittynyt toinen tutkimuksen ja hoidon alue: suru ja tilannekriisi sekä toisaalta kriisihoito, suruhoito (grief counselling) ja psykologinen jälkipuinti (debriefing). Tiedon lisääntyessä suru on osoittautunut monimutkaiseksi ilmiöksi, kun otetaan huomioon sen somaattiset ja psykologiset vaikutukset ja mahdolliset seuraukset sekä muutokset perheen ihmissuhteissa ja muissa sosiaalissa suhteissa.

Monet tekijät vaikeuttavat suruprosessin tunnistamista. Miten ymmärtää ja auttaa ihmistä, joka on "urhoollisesti" kestänyt surunsa vuoden ajan ja sitten yhtäkkiä mieli on tuskaa täynnä? Miten erottaa traumatyö ja surutyö, jos traumaattisessa kriisissä edellinen olisi ensin käytävä läpi, että suru mahdollistuisi? Mitä ajatella ihmisestä, joka puhuu oireittensa ohella myös Jumalan hylkäämänä olemisesta? Olisiko sellaisesta elämäntilanteen kokonaiskartoituksesta (spiritual assessment) apua, jossa otetaan huomiooon myös muutokset elämänkatsomuksen tai uskonnollisen kokemuksen alueella, kuten Yhdysvalloissa on tehty tällä vuosikymmenellä sairaaloissa ja avohoidossa? Kesken jäänyt, ehkäistynyt, pitkittynyt tai komplisoitunut suru aiheuttaa tunnetusti ennenpitkää monenlaista terveydellistä haittaa ja sairautta? Miten tällaisen tunnistaisi ajoissa epämääräisistä oireista?

Vuosituhansien ajan surun käsittely on tapahtunut yhteisön sisällä. Länsimaisissa kaupungistuvissa yhteiskunnissa suru on privatisoitunut, ja se näyttää yksinäistävän ja eristävän yksilöitä ja perheitä. Koska yhteisöllisyyden rakenteet ovat haurastuneet, sureva ei saa yhteisön tukea. Surun normaali kulku on tullut vaikeammaksi kuin ennen.

___________

Suru muuttaa myös arvostuksia. Elämänkatsomus voi saada uutta syvyyttä, mutta se voi myös haaksirikkoutua surussa. Sureva kulkee ikään kuin vedenjakajalla. Toiset vedet virtaavat elämän kaventumiseen, köyhtymiseen, vääristymiseen, sairastumiseen ja tuhoutumiseen. Päinvastaiseen suuntaan virtaavat vedet vievät elämänlaadun parantumiseen, henkiseen syventymiseen ja

avartumiseen. Parhaassa tapauksessa ihminen kehittyy menetystensä, luopumistensa ja kriisiensä kautta olemuksensa täyteen määrään. Hän varustautuu viimeiseen luopumistyötönsä ja voi olla valmis lähtemään "elämästä kyllänsä saaneena" (1. Moos.25:8).

Kuolevan ja surevan tukijoiksi on perinteisesti mielletty pappi ja diakoniatyöntekijä. Uudenlaiseen opiskeluun näillä erityisen hoidon alueilla ryhdyttiin kirkon piirissä noin 25 vuotta sitten lääkäreiden työn pohjalta. Elisabeth Kübler-Ross kannusti siihen kirjallaan Raportti kuolemisesta (1970). Johan Cullbergin kirjat kriisiteoriasta ja kriisihoidosta auttoivat ymmärtämään surun kulkua ja dynamiikkaa sekä surevan auttamisen periaatteita.

Tuoreen vätöskirjan (Harmanen 1997) mukaan v. 1993 luterilaisen kirkon seurakunnista yli puolet eli yli 300 oli järjestänyt sururyhmätoimintaa ja näistä puolet osana vakiintunutta toimintaansa. Itsemurhan tehneiden lähiomaisille ja lapsensa menettäneille on järjestetty omia erityisryhmiä. Seurakuntien työntekijät ovat osallistuneet kriisiryhmätoimintaan yhdessä terveydenhoito- ja sosiaalialan työntekijöiden kanssa. Toiminta on nopeasti leviämässä kautta maan. Debriefing eli psykologinen jälkipuinti järkyttävien kuolemantapauksien yhteydessä on tullut jo suuren yleisön tietoon. Perheaisiain neuvottelukeskusten työntekijät ja sairalateologit, joita on yhteensä lähes 250, ovat myös valmiita selvittelemään suruun liittyviä perheen ja henkilökohtaisia kysymyksiä.

Suruprosessinsa aikana ihmiset etsivät usein apua lääkäriltä ruumiillisiin oireisiin tai mielen rauhoittamiseen. Aina ei edes tunnisteta oireitten yhteyttä menetykseen tai siitä puhumista ei ymmärretä asiaan kuuluvaksi lääkärin vastaanotolla. Toisaalta asiat voivat olla aivan toisinkin. Surun yhteydessä lääkäreihin kohdistuu enemmän kuin ennen samoja odotuksia kuin sielunhoitajiin. Surukokemusta halutaan jakaa. Etsitään huojennusta ja lohdutusta ahdistukseen ja sisäiseen kipuun.

Ulkomaisiin tutkimuksiin perustuen on hyvin oletettavaa, että terveyskeskuksissa ja muissa lääkäreiden vastaaottopaikoissa suru on monenlaisen oireilun takana. Kysymyksiin, miten tämä on ymmärrettävissä ja miten suru naamioituu tai muuntuu oireiltaan vaikeaksi tunnistaa, olen saanut monia vastauksia William Wordenin kirjasta Grief Counselling and Grief Therapy (1991). Tekijän mielestä ei ole tarkoituksenmukaista, että terveydenhoidon sektorille luotaisiin uusi suruun erikoistunut ammattikunta, vaan hän tiivistää sanottavansa lainaamalla erään sosiaalityöntekijän teesiä: "Me emme välttämättä tarvitse suruun erikoistuneiden terapeuttien kokonaan uutta ammattikuntaa. Sen sijaan me tarvitsemme todella tätä aihetta koskevaa ajattelua, herkkyyttä ja aktiivisuutta olemassa olevien ammatillisten ryhmien piirissä: pappit, hautaustoimistojen työntekijät, perheterapeutit, sairaanhoitajat, sosiaalityöntekijät ja lääkärit." Pohjoismaissa yksi tunnetuimpia kriisiauttamiseen erikoistuneita lääkäreiät on Johan Cullberg. Hän tähdentää inhimillistä paneutumista lääkärin työssä: "Lääkärin täytyy alkaa nähdä tehtävänsä teknologisen käsittelyn lisäksi myös vähintään yhtä paljon ymmärtämisenä ja selvittämisenä uusine hoitomahdollisuuksineen. Näyttää kohtuulliselta vaatia ihmisiä hoitavilta ammattiryhmiltä, että heillä olisi keskitasoa parempi yleinen kyky ymmärtää inhimillisiä kriisejä, ongelmia ja ristiriitoja voidakseen olla avuksi potilaille." (Cullberg 1973)

SURU SATUTTAA KOKO IHMISTÄ JA LÄHIYHTEISÖÄ

Näyttää siltä, että lisääntynyt tieto suruprosessista ja sen vaikutuksista herättää uusia kysymyksiä, ja ymmärtämisestä tulee mutkikkaampi asia kuin ennen. Suru paljastaa, kuinka paljon ihminen pysyy itselleen salaisuutena. Isaac Asimov (1963) ilmaisee ihmisen mielen tutkimisen pulman: niiden asioiden, joita ymmärretään, täytyy olla yksinkertaisempia kuin niiden, jotka ymmärtävät näitä asioita.Ymmärtämisen helpottamiseksi on siis tehtävä yksinkertaistuksia, kunhan ei niiden rajallista totuutta absolutisoida. Hallintaan pyrkivän ymmärtämisen kiusauksen Erik H. Erikson (1962) oivalsi kirjoittaessaan:

Kriisihoidon "isäksi" kutsuttu lääkäri Erich Lindemann (1944) teki havaintoja kahden vuoden ajan niiden ihmisten surureaktioista, jotka olivat menettäneet omaisensa lähes 500 uhria vaatineessa yökerhon tulipalossa Bostonissa v. 1942. Yksi hänen teesejään oli seuraava: akuutti suru on tietyllä tavalla määriteltävissä oleva oireyhtymä, johon kuuluu sekä psykologinen että somaattinen oireisto. Nykyinen debriefing-toiminta nojaa klassisiin psykosomaattisiin teorioihin. Kriisitapahtuma aiheuttaa tilapäisen psykologisen tasapainon häiriintymisen. Tapahtuma toimii stimuluksena, joka laukaisee stressitilan organismissa sekä fyysisin että psyykkisin ilmenemismuodoin. Toisaalta on olemassa hyvää stressiä. Sen kohoaminen on samaa kuin aktivitteettitason kohoaminen suorituksen maksimipisteeseen saakka. Kun stressitila kasvaa, suoritustaso laskee, ja paniikkitila valtaa mielen. Silloin on kysymys surun shokkivaiheesta, johon voi liittyä traumaattista stressiä. Silloin ihmisen psykologinen defenssijärjestelmä on murtunut. Tästä seuraa havaittavia kognitiivisia, käyttäytymiseen liittyviä, emotionaalisia ja fyysisiä muutoksia tai oireita. Useat ihmiset selviävät näistä muutamassa viikossa. Toisille kehittyy traumaperäisiä stressireaktioita. Joidenkin persoonallisuus saattaa muuttua ja jotkut sairastuvat fyysisesti. Erilaiset välitysmekanismit, joissa hypotalamuksen osuutta pidetään vaikuttavana, siirtävät psyykkisen stressin ruumiin kannettavaksi ns. kohde-elimen toiminnalliseksi häiriöksi ja mahdollisesti myöhemmin sairaustilaksi. (ks. Mitchell and Everly 1993)

Voidaan sanoa, että jos stressiä ei voida sanoittaa ja näin jakaa sielun tai mielen tasolla, kieli muuttuu alkeellisemmaksi. Sairastuminen on ruumiin kielellä hätähuuto. Psykosomatiikka on ehkä kuitenkin vielä liian ahdas kehys surun ymmärtämiseen, vaikka se palvelee hyvin debriefing-toiminnan perusteena. Palliatiivisessa hoidossa on opittu kuuntelemaan kivun kieltä. Ihmistä tarkastellaan fyysisenä, psyykkisenä, sosiaalisena ja henkisenä olentona. Kivun lähde voi olla yhdellä tai useammalla ulottuvuudella. Jos ihmisen henkinen ulottuvuus vaurioituu, hän ei kenties näe elämällään enää mieltä tai tarkoitusta. Toivo tai usko huomiseen katoaa. Viktor Frankl (1978) puhuu samanlaisista asioista kuvatessaan äärimmäisiä olosuhteita natsiajan keskistysleirissä. Jos ihmiseltä hävisi elämän merkitys tai tarkoitus, hän saattoi kuolla selliinsä ilman erityistä havaittavaa syytä. Frankl toteaakin, että ihminen kykenee äärimmäississä olosuhteissa osoittamaan miten elää, jos hänellä on mitä varten elää. Sekä John Hinton (1963) että Elisabeth Kübler-Ross (1974) tekivät samantapaisen havainnon kuolevien parissa. Ihmisillä, joilla oli syvä kristillinen uskonvakaumus tai jokin muu vakaumus, harvoin tarvitsivat apua psykologiseen luopumisprosessiinsa.

Voidaan myös lopulta kysyä, miten ymmärrämme ihmisen rajat tai hänen koostumisensa. Medard Boss (1954) pyrkii psykosomatiikkaa koskevassa kirjassaan tuomaan esille uudenlaista ajattelua ihmisestä ja kritisoi voimakkaasti klassisia psykosomaattisia teorioita daseinanalyyttisen ajattelunsa pohjalta. Hänen mielestään ihminen tulisi ymmärtää eksistoivana kokonaisuutena, jossa ei elä rinnakkain ikään kuin objektivoitavina kohteina ruumis ja sielu. Itse asiassa hän pitää hybriittisenä puhetta, että ihmisellä on ruumis ja sielu ikään kuin hän omistaisi nämä. Pikemminkin tulisi sanoa, että ihminen on ruumis ja sielu tai eksistenssi, joka on enemmän kuin ruumis ja sielu yhteensä. Tämän ajattelun mukaan suru sattuisi ihmisen eksistenssiin vaikuttaen samanaikaisesti eri tavoin eri eksistenssin sfääreissä. Tästä voisi päätellä, että ruumis ja mieli (ehkäpä myös henki) olisivat ikään kuin ihmisen hädän kommunikointikanavia. Jos yksi kanava on tukossa, hätä ilmenee toisen kanavan kautta. Boss puhuu siitä, kuinka on mahdollista, että ihmisen eksistenssi jähmettyy ruumiin alueelle. Muut alueet eivät toteudu tai elä ihmisen todellisten mahdollisuuksien mukaan. Ruumis joutuu viestimään muiden sfäärien sanomia: syntyy kliinisesti funktionaalisia oireita. Kun surulla lisäksi on voimakas yhteisöllinen ulottuvuutensa, voisi sanoa, että ihmisen rajat liikkuvat minä-muodosta me-muotoon. Yksittäinen ihminen tulisi ymmärtää inhimillisen daseinkokonaisuuden näkökulmasta, tästä kokonaisuudesta monella tavalla riippuvana. Surussa tulee yhteisö satutetuksi.

Bossin ajattelussa on tiettyä sukulaisuutta Raamatun holistisiin kuvauksiin ihmisestä kuten vuoden 1933 kirkkoraamatun mukainen ilmaus:"Silloin Herra Jumala teki maan tomusta ihmisen ja puhalsi hänen sieraimiinsa elämän hengen, ja niin ihmisestä tuli elävä sielu (nefes)." (1. Moos. 2:7) Uuden testamentin ilmaukset ruumis, sielu ja henki ovat parhaalla tavalla ymmärrettävissä holistisesti: kukin näistä käsitteistä tarkoittaa koko elävää ihmistä tähdentäen jotakin osanäkökulmaa. Samoin apostoli Paavalin kirjeissä korostuu holistisuus: hellenistiselle kulttuurille tyypillinen dikotomia (ruumis ja sielu) tai trikotomia (ruumis, sielu ja henki) ovat hänelle vieraita, vaikka hän käyttääkin näitä aikalaistensa käsitteitä. (ks. Nikolainen 1971) Ensimmäisten kristittyjen elämässä tästä ihmiskuvasta seurasi muun muassa se, etteivät tunteet olleet hyviä tai pahoja, vaan luonnollisia. Siksi surun erilaiset ilmaukset olivat niin luonnollisia, ettei niistä tarvinnut erikseen mainita. Myöhemmin on tämän asian ymmärrys saattanut kääntyä väärinpäin: kristitty ei sure! Kokonaisuudessaan tähän liittyvä apostoli Paavalin opetus kuuluu seuraavasti:"Tahdomme, veljet, teidän olevan selvillä siitä, mitä tapahtuu kuoleman uneen nukkuville, jotta ette surisi niin kuin nuo toiset, joilla ei ole toivoa." (1. Tess. 4: 13)

Riippumatta ihmisen ymmärtämistä koskevista käsityseroista on paljon yksimielisyyttä, miten surevia tulisi auttavalla tavalla kohdata. Vuosituhantiset perinteet viittaavat yhteisölliseen hoitoon rituaaleineen. Tietty viisaus on ollut kirkollisessakin perinteessä hautajaisten jälkeen. Ainakin vuoden kuluttua on perheittäin, suvuttain tai kyläyhteisöittäin kokoonnuttu yhteen muistelemaan vainajaa. Samoin nykyisin tapahtuu pyhäinpäivänä monissa kirkossa: vuoden aikana kuolleita muistellaan, ja heille jokaiselle erikseen sytytetään kynttilä.

Debriefing-toiminnassa on olennaista pyrkimys auttaa sisäisen kaaoksen sanoituksessa, ideaalitapauksessa 12-72 tunnin sisällä tapahtumasta. Stressitila pyritään kriisiryhmän keskustelussa muuntamaan sanoiksi ja puheeksi, yhteiseksi jakamiseksi sanallisesti ja emotionaalisesti. Tämä on omiaan huojentamaan oloa, ja havaintojen mukaan ennakolta ehkäisemään traumaperäisten stressireaktioiden syntyä myöhemmin.

Muutenkin kaikessa kriisiauttamisessa ja surun hoidossa on olennaista kaksi elementtiä: toisen tai toisten ihmisten tukeva, rohkaiseva ja lohduttava läsnäolo sekä surevan mahdollisuus sanoittaa sisäisiä olojaan. Lohdutusta saattaa parhaalla tavalla ollakin tässä yhteydessä mahdollisuus puhua, miten pahalta kaikki itse asiassa tuntuu. Puhumiseen saatetaan tarvita useita kertoja. Tavallisesti vasta viikon kuluttua hautajaisista surun varsinainen työstäminen alkaa. Erilaisten havaintojen pohjalta on saatu kaksi muuta kiintopistettä suruprosessissa, eräänlaisia ahdistuksen ja yksinäisyyden aallonpohjia: neljä viikkoa ja kolme kuukautta hautajaisten jälkeen. Toisaalta suru voi kommunikoitua myös yhdessä koetun hiljaisuuden kielellä tai toiminnallisesti, kuten Leena Väisälä (1996) tuo esille väitöskirjassaan pikku lapsensa menettäneiden vanhempien surusta.

NORMAALI SURU

Varsin tavallinen psyykkisen kriisin kuvaus läheisen ihmisen kuoleman jälkeen on seuraava: shokkivaihe (muutamasta sekunnista muutamaan päivään), reaktiovaihe (muutama kuukausi), korjaamisvaihe (puolesta vuodesta vuoteen) ja uudelleen suuntautumisen vaihe (esim. Cullberg 1973). Surun kulkua on kuvattu monilla erilaisilla vaiheluetteloilla. Mielestäni niillä on arvonsa, mutta ne jättävät surevan usein passiiviseksi oman prosessinsa seuraajaksi. Worden (1991) on ottanut vakavasti Freudin termin surutyö kuvaamalla surevan ponnistelua kohti uutta elämää neljän tehtävän muodossa:

I. Menetyksen todellisuuden hyväksyminen. Vähittäistä toipumista tapahtuu usein jo kolmessa kuukaudessa, mutta täysi toipuminen vie usein pari vuotta.

II: Surun kivun ja tuskan salliminen tunnetasolla ja läpityöskentely. Mitä pikimmin turtumisen ja kieltämisen jälkeen päästään menetyksen todelliseen kohtaamiseen ja sen aiheuttamaan kivun kokemukseen, sitä nopeampaa ja täydellisempää on surusta toipuminen uuteen elämään.

III. Sopeutuminen (uuteen vanhaan) ympäristöön, josta menetetty henkilö puuttuu.

IV. Tunneperäinen irrottautuminen vainajasta ja uuteen elämään antautuminen uusine ihmissuhteineen. Uusi rakkaussuhde on tehtävänä monille puolison kuoltua hyvin vaikea, mutta mahdollinen.

Milloin sitten suru on surtu? Ei ole olemassa valmista vastausta. Tutkijat esittävät aikamääriä: neljä kuukautta, yksi vuosi, kaksi vuotta, ei koskaan. Läheisen ihmisen menetys ei yleensä selviä alle vuodessa eikä kaksi vuotta ole liikaa. Jotkut tutkijat ovat havainneet, että sitten kun sureva voi kiitollisena ottaa vastaan surunvalittelun, suru on melko luotettavasti työskennelty läpi. Toiset luettelevat seuraavia merkkejä: elämään suuntautunut mielenkiinto, toiveikkuuden ja mielihyvän kokemuksen palautuminen sekä sopeutuminen uusiin rooleihin.

SURUHOITO

Worden (1991) pitää suruhoidon yleisenä tavoitteena auttaa surevaa selvittelemään ja saattamaan loppuun vainajan kanssa kesken jääneet asiat niin, että sureva lopulta kykenisi jättämään viimeiset jäähyväiset. Auttajan tehtävät ovat rinnasteisia surevan tehtävien kanssa:

1. Vahvista menetyksen todellisuutta.

2. Auta asiakasta käsittelemään sekä ilmaistuja että latentteja tunteita.

3. Auta asiakasta voittamaan erilaisia elämään uudelleen sopeutumisen esteitä menetyksen jälkeen.

4. Rohkaise asiakasta jättämään jäähyväiset tarkoituksenmukaisella tavalla ja tuntemaan, että on mukavaa ryhtyä jälleen tekemään "satsauksia" elämään.

Samanlainen kriisin etenemistä myötäilevä ohjeistus on kuvattu Clinebellin (1984) ja Switzerin (1985) kriisisielunhoitomalleissa (ks. liite 1).

Lyhyessä suruhoidossa on monia käyttökelpoisia menetelmiä, jotka helpottavat puhumista ja tunteiden ilmaisua:

• Älä pehmennä tunteita herättäviä kielellinen ilmaisuja tai käytä kiertoilmaisuja, vaan puhu suoraan: "Poikasi kuoli" tai puhu imperfektissä: "Miehesi oli..."
• Käytä symboleja: valokuvat, video- tai ääniunauhat, rakkaat esineet,kirjeet jne.
• Anna kirjoitustehtäviä: kirjeiden kirjoitaminen vainajalle, päiväkirjan pitäminen surun ajalta, runojen kirjoittaminen surusta.
• Anna piirtämistehtäviä: kuvien piirtäminen ja maalaminen omista surun tunteista, myös lapsille sopiva tapa.
• Rohkaise surevaa tekemään rooliharjoituksia tilanteista, jotka tuntuvat pelottavilta kohdata.
• Auta surevaa kehittämään positiivista ajattelua ja tunnistamaan masentavia mielessä kertaantuvia ajatuksia ("Ei kukaan koskaan enää rakasta minua.") Ajatukset vaikuttavat tunnetilaan.
• Rohkaise perhettä laatimaan muistokirja kuolleesta perheen jäsenestä. Tämän tekemiseen voivat osallistua kaikki taidoillaan: kertomuksia perheen yhteisistä tapahtumista, valokuvia, runoja, piirrustuksia. Syntyy realistinen kuvaa vainajasta. Lapset saavat yhä uudelleen palata kirjan ääreen ja uusissa kehitysvaiheissaan integroida menetyksen elämäänsä.
• Käytä ohjattuja mielikuvaharjoituksia. Ohjaaja kehottaa surijaa sulkemaan silmänsä ja kuvittelemaan vainajan eteensä tai avoimin silmin visualisoimaan hänet istumassa tyhjässä tuolissa ja sitten puhumaan hänelle asioita, jotka jäivät sanomatta tai selvittämättä.

ELÄMÄNTILANTEEN KARTOITUS

Yhdysvalloissa on sairaaloissa viimeisen 15 vuoden aikana kehitelty elämän kokonaistilanteen kartoitusta hyvin eri tavalla. Siitä käytetään usein nimitystä spiritual assessment. Usein tämän tekijänä on sairaalateologi. Kartoitus voi sisältää useita yhden tai useamman potilaan täyttämän kaavakkeen ja sen jälkeen sairaalapapin suorittaman temaattisen haastattelun. Kartoitus voi palvella potilaiden sielunhoitotarpeen arvioinnissa. Psykiatrisessa sairaalassa sitä voidaan käyttää myös hoitosuunnitelman laatimisessa. On myös olemassa kartoitusmalleja, joita sairaanhoitajat käyttävät haastatellessaan uusia potilaita. George Fitchett (1993 b) on tutkimuksessaan koonnut 26 erilaista mallia ja arvioinut niiden käyttöä.

Seuraavassa esitellään potilaan täytettäväksi laadittu kaavake, joka on osa lääkäri Elisabeth McSherryn (ks. McSherry et al. 1986) sairaalateologien käyttöön kehittämää elämän kokonaistilanteen arvointia (Spiritual Assessment). Potilaan pitäisi voida täyttää kaavake 10-15 minuutissa. McSherryn mallia on käytety ainakin seuraavassa sairaalassa: Brockton/West Roxbury Veterans Administration Medical Center (1400VFW Parkway, West Roxburg, MA. 02132, USA). Arvelen, että tällainen kaavake voisi olla käyttökelpoinen myös Suomessa, esimerkiksi terveyskeskuksessa. Sitä käyttämämällä voitaisiin löytää potilaita, jotka ovat lyhyen ajan sisällä kokeneet monia menetyksiä, mutta he eivät osaa niistä puhua tai eivät ymmärrä, että niistä tulisi puhua silloin, kun he tulevat erilaisten vaivojen vuoksi lääkärin vastaanotolle.

Esiteltävä malli on muunnelma ns. Holmesin stressipisteasteikosta (Holmes and Rahe 1967). Siihen on lisätty kuusi hengellistä dimensiota kuvaavaa kohtaa ja viisi avointa kysymysaluetta, jotka koskevat huolenaiheita ja merkittäviä päämääriä elämässä. Muunnelman on laatinut sairaalateologien käyttöön Granger Westberg (ns. Westberg Stressor Tally, Kellog Foundation ja University of Illinois Community Health Department). Luonnollisesti mallia voidaan käyttää, vaikka siitä otettaisiin pois Westbergin lisäykset. Asteikko on tässä yhteydessä nimetty henkilökohtaiseksi terveysinventaarioksi. Se täytetään rasti ruutuun periaatteella. Puolison kuolema saa korkeimman stressipistemäärän 100.

Elämässä tapahtuneet muutokset ja tapahtumat on jäsennelty otsikoin: henkilökohtaiset tapahtumat, parisuhde, kotipiirin muutokset, työelämän muutokset, taloudelliset muutokset. Listaan on lisätty kuusi kohtaa otsikolla hengellinen ulottuvuus ja alakohdat ovat: muutos suhteessa Jumalaan, muutos osallistumisessa kirkon toimintaan tai rukoustavassa, merkittävä hengellinen kokemus, hengellinen/henkinen tyhjyys, jatkuva syyllisyyden tunne tai ahdistus ja lisäksi mahdollisuus kirjoittaa jostakin muusta merkittävästä muutoksesta. Kaavakkeeseen on vielä lisätty viisi avointa kysymystä:

1. Fyysiset oireet, joista olen huolestunut:

2. Tunteet, joista olen huolestunut:

3. Päämäärät, joita kohti haluaisin pyrkiä:

4. Vahvat puoleni ja erityislahjani pyrkiessäni kohti päämääriäni:

5. Tällaista apua tarvitsen pyrkiessäni kohti päämääriäni:

Liitteenä (liite 2) seuraavassa suomennetussa kaavakkeessa on merkitty sulkeisiin keskimääräiset stressipisteet. Jos potilaan stressipisteiden yhteismäärä on 250-300 tai enemmän, on ennustettavissa vakava sairastuminen vuoden sisällä, ellei stressitila saa huojennusta.

Jos osoittautuu, että potilas kärsii menetyksistä, joihin kuuluu läheisen kuolema, on mahdollista suositella seurakuntien sururyhmiä. Sopiva aika olisi 2-3 kuukautta hautajaisten jälkeen. Jos potilas on menettänyt läheisensä itsemurhan kautta, on syytä tiedustella, millä paikkakunnalla olisi ryhmä itsemurhan tehneitten omaisille. Erityisryhmää olisi syytä etsiä myös lapsensa menettäneille. Kummankin erityisryhmän surijoille olisi hyvä mainita, että sururyhmään voisi liittyän muutaman kuukauden kuluttua hautajaisista, jopa vuoden päästäkin. Jos surevalle potilaalle on tarpeen henkilökohtainen keskustelu, jossa voidaan käsitellä myös uskonnollisia kysymyksiä, arvelisin, että sopiva seurakunnan työntekijä löytyy debriefing-toiminnan piiristä. Luonnollisesti sairaateologit ja perheasiain keskukset ovat myös mahdollisia.

KUINKA TUNNISTAA SUREVIEN RISKIRYHMIÄ?

On olemassa erilaisia käsityksiä, ketkä tarvitsevat kriisi-intervetion tukea tai suruhoitoa. Voidaan myös kysyä, millaisin edellytyksin sureva henkilö todennäköisesti sairastuu vuoden tai kahden kuluessa kuolemantapauksesta, ellei hän saa erityistä tukea surussaan. Worden (1991) raportoi kahdesta arviointitavasta, joilla on todettu olevan merkittävää ennustavuutta. Ensimmäisessä australialaisessa esimerkissä on lueteltu kielteisiä tekijöitä surevien naisleskien terveyden kannalta:

1. Surevalla ei tiedetä olevan sosiaalista tukiverkostoa, tai lähellä olevilla ihmisillä ei ole kykyä tukea surevaa kriisin aikana.

2. Sureva saa jossakin määrin tukea elinympäristössään, mutta kuolema on tapahtunut erityisen "traumaattisissa" olosuhteissa.

3. Surevalla oli vainajan kanssa hyvin ambivalentti aviosuhde, kuolema tapahtui tramaattisissa olosuhteissa, ja läheiset ihmiset puuttuvat kriisiaikana.

4. Elämässä on on parhaillaan menossa jokin toinen kriisi.

Englantilaisessa esimerkissä (St. Christopher’s Hospice) on kahdeksan variaabelia. Jos näistä voidaan tunnistaa useampia kuolemasta neljän viikon kuluttua tehtävässä arvioinnissa, perheen jäsenet tarvitsevat erityistä tukea:

1. Useampia lapsia on kotona

2. Alhainen sosiaaliluokka

3. Työttömyys tai työ epävarmaa

4. Vihan määrä korkea

5. Ikävöinnin aste korkea

6. Itsesyytösten määrä korkea

7. Lähi-ihmissuhteet puuttuvat sillä hetkellä

8. Seviämistä koskevassa arvionnissa todetaan avun tarve.

EPÄTAVALLISEN SURUN TAUSTOJA

On olemassa suuria vaihteluja eri yksilöiden välillä suremisen tavassa, voimakkuudessa ja kestossa, mutta on myös surutyön kulkuja, joita voidaan kusua komplisoituneeksi, epänormaaliksi tai patologiseksi. Miksi ihmisten suru läheisen menetyksen jälkeen ei toteudu myönteisellä tavalla, vaan aiheuttaa elämässä vaikeuksia? Monenlaiset tekijät voivat olla taustalla:

• Vainajaan on kohdistunut tämän eläessä voimakkaita ambivalenttisia tunteita, usein ilmaisematon vihamielisyys.
• Kuolema voi avata vanhoja haavoja. Esimerkiksi oman vanhemman kuolema surevan lapsuudessa on jäänyt käsittelemättä, tai vainaja on käyttänyt surijaa seksuaalisesti hyväkseen tämän lapsuudessa.
• Jos ihmissuhde on ollut voimakkaan riippuvainen, suru vaikeutuu ja toivottomuuden tunteet saavat yliavallan.
• Jos ihmissuhdetta ei ole oikeasti ollutkaan, silloin on vaikea surra sitä, mitä ei ole ollut. Surijan suru vaikeutuu, koska hän tajuaa menettäneensä mahdollisuuden saada sitä suhdetta, jota hän oli kovasti kaivannut elämäänsä.

• Kuolema on jotenkin epävarmaa, kuten sodassa hävinneen sotilaan tapauksessa.
• Katastrofit, kuten tulipalao, lento-onnetomuus tai maanjäristys, jossa kuolee useita perheen jäseniä

• Aikaisemmin kesken jäänyt tai komplisoitunut suru
• Surijalla depressiivinen sairaustausta
• Varhain lapsuudessa menetetty jompikumpi vanhemmista

• Joillakin on vähäinen kyky kantaa tunnekuormaa, ja he haluavat suojautua voimakkailta tunteilta.
• Jotkut eivät siedä avuttomuuden tunteita itsessään.

• Perhe tai surijat jäävät sosiaalisen tukijärjestelmän ulkopuolelle (esim. tuntemattomina ihmisinä tai pitkien matkojen vuoksi tai ihmiset jättävät hyvin aggressiivisesti käyttäytyvät surijat).
• Kuolemasta ja surusta ei voida jostakin syystä puhua (esim. itsemurha) tai sosiaalisen yhteisön kannalta ei ole tapahtunut mitään menetystä (esim. abortti).

KOMPLISOITUNUT SURU

• Surun kesto on pitkä.Kuoleman vuosipäivä voi olla vaikea vielä 10 vuoden kuluttua.
• Taustalla voi olla vainajan alkoholismi, tai surija on aikanaan joutunut kokemaan seksuaalista tai fyysistä väkivaltaa kuolleen henkilön taholta, tai ihmissuhde on ollut hyvin riippuva.
• Surija kokee:"En pääse takaisin elämään kiinni". Hän on usein valmis hakemaan itselleen lopulta apua.

• Suru voi olla lykkääntynyt, ehkäistynyt tai tukahtunut. Se on aluksi kyllä käynnistynyt mutta jäänyt sitten kesken.
• Surureaktiot tulevat voimakkaina esille monenlaisten laukaisevien tekijöiden seurauksena: avioeron seurauksena tai voimakkaasti koetun ja omaa menetystä muistuttavan elokuvan seurauksena, tai lapsi lähtee opiskelemaan.

• Ilmenemismuotoja voivat olla esim. seuraavat: kliininen depressio, irrationaalinen toivottomuus, syvä ahdistus, paniikkireaktiot, fobiat, vakava alkoholisoituminen tai muu päihteiden väärinkäyttö.
• Katastrofin jälkeen usein ilmenevät traumaperäiset stressireaktiot.
• Surija osaa yhdistää vaikeutensa menetykseensä. Hän hakee apua.

• Surijat eivät osaa yhdistää oireitaan tai itselleen harmillistä käyttätymistä kokemaansa menetykseen. Niinpä he eivät hae apua suuruunsa.
• Voidaan puhua nonaffektiivisesta surusta, joka ilmeenee poikkeavana (esim. rikollisena) käyttäytymisenä tai fyysisenä oireena, kuten erilaisina kiputiloina tai muina psykosomaattisina oireina. Joskus surijan oireet ovat samankaltaisia kuin vainajalla oli viimeisen sairautensa aikana.

KOMPLISOITUNEEN SURUN TUNNISTAMINEN

Joskus potilas tulee vastaanotolle ja hän on tehnyt itse diagnoosin. Joskus hän tulee tunnistamatta vaivansa tai oireensa taustatalla olevaa ratkaisematonta tai kesken jäänyttä suruaan. Worden (1991) antaa 12 vihjettä tämän diagnostisoimiseksi:

1. Kun potilaalta kysytään hänen kokemistaan menetyksistä elämässään, hän puhuu vuosien takaisesta menetyksestään aivan kuin se olisi aivan äskettäin tapahtunut.

2. Suhteellisen pienet (ei välttämättä potilasta itseään koskettavat) tapahtumat herättävät voimakkaat surureaktiot.

3. Haastattelun aikana menetysteemat tulevat esille vihjeenomaisesti.

4. Potilas ei halua siirtää vainajalle kuuluneita tavaroita paikoiltaan kotona, vaan ne on pidettävä samoissa paikoissa kuin ne olivat kuolinhetkellä.

5. Potilaan somaattiset oireet muistuttavat vainajan sairauteen liittyneitä oireita. Nämä saattavat ilmetä vuodesta toiseen kuolinpäivän tienoilla tai yhdessä vietettyjen lomajaksojen aikoihin. Oireet voivat esiintyä silloin, kun potilas saavuttaa saman iän kuin vainaja. Epämääräisen somaattisen oireilun ilmaantuessa saattaa olla paikallaan tiedustella potilaan kokemia menetyksiä ja kuinka hän on sopeutunut elämään ilman vainajaa. Jos kertomisen aikana ilmenee potilaan tarvetta itkeä, tämä voi olla vihje ratkaisemattomasta surusta.

6. Joskus potilas on saattanut tehdä radikaaleja muutoksia elämäntavassaan pian läheisen kuoleman jälkeen tai hän ei halua tavata enää puolisoiden läheisiä ystäviä tai oman perheensä jäseniä eikä halua olla tekemisissä ihmisten kanssa, jotka liittyivät vainajan harrastuksiin tai työhön.

7. Joskus depresiosta kärsinyt henkilö, jonka sisäisiä oloja on sävyttänyt syyllisyys ja itsetunnon puute, on euforian vallassa pian läheisenä kuoleman jälkeen.

8. Joskus potilalla saattaa olla pian läheisensä kuoleman jälkeen pakonomainen tarve matkia vainajan käyttäytymistä tai omaksua hänen luonteenpiirteitään, jotka hän selvästi torjui vainajan eläessä.

9. Monet elämäntilanteet ja -kokemukset saavat aikaan itsetuhoista käyttäytymistä tai itsemurha-ajatuksia. Ratkaisematon suru voi olla tällainen.

10. Selittämätön surumielisyys saattaa vallata potilaan mielen tiettyinä aikoina vuodessa, kuten ajanjaksot lähellä kuolinpäivää ja lomia.

11. Potilalla saattaa olla fobiatiloja, jotka liittyvät samaan sairauteen kuin vainajalla oli kuten syöpä tai sydäninfarkti. Pelko voi liittyä myös näiden sairauksien aiheuttamaan kuolemaan.

12. Joskus diagnoosin tekemisessä saattaa olla avuksi tieto tapahtumista ja olosuhteista, jotka vallitsivat ajallisesti kuoleman molemmin puolin. Jos esimerkiksi potilas on kokenut läheisen merkittävän ihmisen kuoleman, on syytä kysyä, millaista hänen elämänsä oli menetyksen aikoihin. Jos hän on vältelly vierailua haudalla tai osallistumista muistotilaisuuksiin, käyttäytyminen voi viitata ratkaisemattomaan suruun.

Komplisoituneen surun hoitamisen tavoite on erilainen kuin kriisihoidossa tai suruhoidossa, jonka pyrkimyksenä on tukea äskettäin läheisensä menettäneen ihmisen mahdollisuuksia suruun kuuluvien tehtävien läpikäymisessä. Suruterapian tai surun psykoterapian tavoite on tunnistaa ja ratkaista läheisen kuolemaan kuuluvan separaation aiheuttamat ristiriidat, jotka ehkäisevät suremiseen kuuluvien tehtävien sisäisen työstämisen. Suruprosessi ei lähde käyntiin, saa äärimmäisiä ilmenemismuotoja tai pitkittyy. Suruterapia edellyttää erityiskoulutettua ammattihenkilöä.

TRAUMA JÄÄDYTTÄÄ SURUN

Viime aikoina on tullut selväksi, että traumaattisten kokemusten jälkeen suru ei ehkä lähdekään käyntiin. Ensin on aloitetava traumaterapialla (ks. Väisälä 1996). Miksi on näin, ilmenee alla olevasta vertailusta. Trauma pakottaa välttämään sitä, mitä kohti olisi kuljettava, että suru voisi käynnistyä ja edetä.

Muistot menetetystä ihmisestä. Jatkuvasti kiusaavat muistot traumaattisesta tilanteesta.

Lohduttavien muistojen etsiminen. Traumaan liittyvien muistojen välttäminen.

Tarve puhua menetetystä henkilöstä. Vaikeuksia puhua siitä, mitä tapahtui.

Suru, jossa on ikävöivä depressio. Ahdistus, pelko, depressio

Lohduttavia unia vainajasta. Painajaisia, "kauhuhetkien uudelleen eläminen".

Aguilera, D. C. ja Messick, J. M. 1981: Kriisihoito. Teoria ja käytäntö. Suom. M. Rutanen. WSOY, Porvoo, Helsinki, Juva.

(Howard Clinebell 1984, s. 205-208)

Nimi: _____________________________________ Päivämääärä: _____________